Плюси та мінуси децентралізації на прикладі електронної системи охорони здоров’я

Тимофій Бадіков Заступник Голови Громадської ради при МОЗ України,

В Україні вже протягом трьох років триває децентралізація влади. Оскільки її мета – перебудувати всю систему управління країною, надати регіонам більше можливостей із адміністративної та фінансової точки зору, то великі зміни чекають і на систему охорони здоров'я.

Новим етапом реформи стало прийняття медичної реформи та початок дії закону щодо автономізації лікарень. Автономізація дає лікарням можливість не залежати від бюджетного законодавства на місцях і отримати права суб'єктів господарювання. Допомагати їм у цьому, зокрема, покликана електронна система охорони здоров'я (eHealth), як один із інструментів медичної реформи.

Але самої лише команди регіонам і медичним закладам "децентралізуватися" та електронізувати медичні відносини для успіху реформи замало. На заклади охорони здоров'я не можна тиснути через адмінресурс. Потрібно мотивувати їх змінюватися, впроваджуючи нові форми і методи через переконання та навчання. В умовах децентралізації головним лікарям знадобляться нові знання та навички. Тепер їм, а не адмінресурсу, доведеться оцінювати можливості, потреби та проблемні зони своїх медичних закладів. Чи всі лікарі до цього готові? Ні, не всі – доводить ситуація, що відбувається зараз із впровадженням eHealth та вибором медичної інформаційної системи (МІС). Із позитивного: цей процес дозволив побачити слабкі та сильні сторони децентралізації в системі охорони здоров'я.

Без стратегії – нікуди

25 листопада 2016 р. відбулося підписання Меморандуму між МОЗ, представниками медичного та ІТ-бізнесу, громадських організацій, профільних експертів, науковців та державних органів щодо намірів співпраці у побудові в Україні електронної системи охорони здоров'я. Після цього було підписано ще два Меморандуми, створено координаційну раду, проектний офіс. Але з того часу в країні так і не з'явилося стратегії впровадження eHealth, без якої рухатися не можливо. Було багато процесів, пов'язаних із впровадженням електронної системи, але кожного разу заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк, відповідальний за цей напрямок, уникає питань щодо стратегії.

Чи вистачить часу, досвіду, експертизи, ресурсів у молодої амбітної команди, яка принципово ігнорує всі напрацювання та думки експертів, задля досягнення конкретної тимчасової мети – відповіді немає.

Але якщо децентралізація не супроводжуватиметься загальними для всіх правилами, то це призведе до хаосу – маніпуляцій, безвладдя, самозахоплення на місцях. При верховенстві центральної вертикалі рішення були централізованими, а на новому етапі має бути централізованим набір правил. Мова йде про набір правил, які формуються зверху, і перед ними – всі рівні. Якщо не бачити всієї системи в цілому і не мати Національної стратегії електронної системи охорони здоров'я, в рамках якої і має відбуватися кожний крок, у т.ч., майбутнього Центрального компоненту, то позитивного результату не буде, а буде лише експеримент над пацієнтами і лікарями.

Міжнародний досвід свідчить, що у розбудові eHealth головними завданнями МОЗ є створення мотиваційного середовища для закладів щодо впровадження МІС, затвердження медичних інформаційних стандартів та впровадження HMIS (Health management information system). На жаль, відповідальні особи в МОЗ про це навіть не говорять.

Треба визнати, що шлях, яким пішов МОЗ щодо електронної системи охорони здоров'я, був невдалим, потрібно було починати з розробки національної стратегії.

Для руху вперед треба спільно працювати із залученням міжнародних та українських партнерів, узгоджувати бачення з усіма сторонами. Зокрема, використовувати потужний інструмент ВООЗ – National eHealth Strategy Toolkit, технічні та фінансові можливості Світового банку, USAID та ін. На жаль, протягом всього часу реформування, через відсутність стратегії, кошти та час міжнародних партнерів використовуються неефективно.

Розробляти план дій треба лише з чітким розумінням стратегії та цілей, на кожному етапі оцінювати, обмінюватися інформацію про те, що зроблено.

Проектний офіс створює лише один із елементів eHealth, а система електронної системи охорони здоров'я – це широкий термін, що об'єднує використання електронних засобів для надання інформації, ресурсів та послуг у сфері охорони здоров'я (в тому числі, електронні медичні картки, мобільні додатки, телемедицину, електронне навчання медиків, інтернет-канали комунікації, аналіз даних).

Оскільки електронізація медичних відносин стосується не стільки медицини як такої, але й фінансово-економічної сфери, питань інфраструктури тощо, то має бути чітка державна політика стосовно цього питання. Цього немає. На зараз умовний пілотний "Центральний компонент" працює як сервіс, який допомагає запустити реформу, а саме, лише його частину – фінансування первинної ланки, що обмежується створенням реєстрів та фіксацією Декларацій між пацієнтом та лікарем первинної ланки З іншого боку, головні лікарі, обираючи МІС для впровадження eHealth у своєму закладі, не завжди розуміють, як це має працювати. Відсутність стандартів та повної інформації породжує міфи, обопільні звинувачення та недовіру до реформи в цілому. Цим уміло користуються опоненти реформи на місцях, які будуть переводити недоробки влади у свої козирі на виборах.

Об'єктивно слід зазначити, що далеко не всі регіони поки що готові до якісного впровадження електронної системи охорони здоров'я. На місцях немає обладнання, відповідних кадрів та мотивації впроваджувати eHealth. Немає розуміння, як вносити медичні дані про пацієнта, які б, дійсно, відображали повну картину його здоров'я. Наприклад, що робити з паперовими медичними картками, дані в яких накопичувалися протягом всього життя. Новостворені територіальні громади та їхні керівники часто не мають уяви про медичні послуги та особисту відповідальність за здоров'я громадян. Тому кошти, виділені на електронізацію медицини, направляються на інші речі, такі приклади вже є. Більш того, саботується закон про автономізацію медичних закладів. Їх просто перереєструють, а суб'єктами господарювання з відповідними правами вони так і не стають. У МОЗі зараз на це ніяк не реагують, що також є наслідком відсутності стратегії та чіткого збору правил.

Крім того, електронізація медицини поки ніяк не впливає на зміну підходів до лікування.

Нові можливості для регіонів

Упровадження медичної реформи та, зокрема, eHealth, запускає новий механізм фінансування системи охорони здоров'я в Україні. Платникам податків більше не потрібно буде сплачувати за стіни та ліжко-місця в медичному закладі, адже відбуватиметься верифікація людей – лікарів та пацієнтів, за які держава сплачує гроші. В цьому є безумовний плюс децентралізації.

З іншого боку, питання децентралізації влади, в цілому, та, зокрема, електронізація медицини, тісно пов'язані з розвитком місцевого самоврядування. Централізовано прийняті рішення не можуть бути ефективними, оскільки рішення треба напрацьовувати, враховуючи особливості медичних закладів. Помилка в центральній системі зверху до низу розповсюджуються не лише гарні рішення, але й помилкові, а децентралізація значно убезпечую від таких ризиків. Регіони, в яких громади та медичні керівники хотітимуть розібратися та використати можливості eHealth, зможуть розвиватися та стати лідерами в країні.

Будь-яка централізована система дуже вразлива на місцях, адже міністр не може слідкувати за всіма, як би міністерство не нарощувало свій апарат. У результаті, на місцях роблять все, що завгодно, ховаючись за системою. В децентралізації запускається механізм природнього відбору, з'являється мотивація працювати. Але для цього, нагадаю, мають існувати та працювати центрально сформульовані правила та закони, єдина форма звітності з набором наперед окреслених санкцій. Наприклад, санкції за маніпуляції з внесенням даних.

Результат цих реформ у великій мірі залежить від людей, їхньої активності, вміння чесно конкурувати між собою та бажання рухатися вперед.

Тимофій Бадіков, Заступник Голови Громадської ради при МОЗ України. УП